^{Strona główna}

^Informacje 

^Aktualności

^Przetargi

^{Struktura  szpitala}

^Kierownictwo

Zamówienia Publiczne do 60 tyś. euro

Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY
W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO
O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ PONIŻEJ 60 000 EURO
NA DOSTAWĘ LEKÓW

Dane dotyczące wykonawcy 
Nazwa....................................................................................................................
Siedziba.................................................................................................................
Nr telefonu/faks......................................................................................................
nr NIP......................................................................................................................
nr REGON...............................................................................................................

Dane dotyczące zamawiającego

Zobowiązania wykonawcy
Zobowiązuję się wykonać przedmiot zamówienia
„Zakup i dostawę leków do Apteki Szpitalnej” 

OGÓŁEM wartość zamówienia netto................................................................zł
(słownie: .................................................................................................................)
podatek VAT........................................................................................................zł
OGÓŁEM wartość zamówienia  brutto..............................................................zł
(słownie: .................................................................................................................)

             PAKIET NR 1

             wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

              PAKIET NR 2

              wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

             PAKIET NR 3

             wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

             PAKIET NR 4

             wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

                PAKIET NR 5

             wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

                PAKIET NR 6

             wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

                PAKIET NR 7

             wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

                PAKIET NR 8

             wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

               PAKIET NR 9

             wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

             PAKIET NR 10

             wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

              PAKIET NR11

              wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

             PAKIET NR12

             wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

             PAKIET NR 13

             wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

                PAKIET NR 14

             wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

                PAKIET NR 15

             wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

                PAKIET NR 16

             wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

                PAKIET NR 17

             wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

               PAKIET NR 18

             wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

            PAKIET NR 19

             wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

              PAKIET NR 20

              wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

             PAKIET NR 21

             wartość netto.....................................zł    podatek VAT.......................................zł

             wartość brutto........................................................................................................zł

             (słownie: .................................................................................................................)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam iż akceptuję warunki określone w projekcie umowy.

Oświadczam, że zapoznaliśmy się z warunkami udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawy:    LEKÓW  zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosi do nich zastrzeżeń.

1.Oferujemy………….dniowy termin płatności za dostawy cząstkowe przedmiotu zamówienia ,licząc od daty otrzymania faktury przez Zamawiającego

2.Informujemy ,Ze  uważamy się za związanych niniejszą ofertą w okresie wskazanym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

3.Wadium w kwocie………..zł zostało wniesione w dniu………………………..2006 r. w

formie……………………………………………..Dokument potwierdzający wpłatę w załączeniu.

Zwrot wadium należy dokonać poprzez:…………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………..

4.Wszelkie wymagane w niniejszym postępowaniu przetargowym oświadczenia składamy ze  świadomością odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych  oświadczeń w celu uzyskania korzyści majątkowych.

…………………………………….                      ……………………………………………………...

                                                                                                 (imię i nazwisko)

miejscowość, data                                                                     podpis Wykonawcy

* niepotrzebne skreślić pod rygorem odrzucenia oferty